Questionnaire d’autoévaluation de l’AOH

Combien de crises d’AOH présentez-vous chaque mois?

Dans quelle partie de votre corps les crises se produisent-elles?

Qu’est-ce qui a tendance à déclencher vos crises d’AOH (s’il existe un déclencheur)?

De quelle façon maîtrisez-vous actuellement vos symptômes d’AOH?

Un membre de votre famille est-il atteint d’AOH?

Oui

Non

Si oui, de qui s’agit-il?

Décrivez les répercussions qu’a l’AOH sur votre qualité de vie (p. ex., la maladie vous empêche de quitter la maison ou de prévoir des activités, elle nuit à votre capacité de travailler ou de vous rendre à l’école, etc.).

À quels problèmes vous heurtez-vous en raison de l’AOH (p. ex., accepter un nouvel emploi, fonder une famille, partir en vacances)?

Apportez ce questionnaire rempli avec vous à votre prochain rendez-vous chez le médecin pour qu’il puisse voir s’il y a lieu d’optimiser votre traitement de l’AOH.¹

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